FACULTAD DE MEDICINA MASTER OFICIAL EN FARMACOLOGÍA PERFIL DEL VOLUNTARIO SANO: NIVELES DE ANSIEDAD, DEPRESIÓN, ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS Y MOTIVACIONES DE PARTICIPACIÓN DE CANDIDATOS A ENSAYOS CLÍNICOS EN FASE I Juan Andreé Salvatierra Baldeón Directora del trabajo Ana Aldea Perona, MD, PhD. Tutores Ana Aldea Perona, MD, PhD. Santiago Grau Cerrato, Pharm, PhD Centro de prácticas Institut Hospital del Mar d'Investigacions Mèdiques (IMIM) 1 ÍNDICE Resumen _____________________________________________________________ 4 Introducción __________________________________________________________ 5 Hipótesis ____________________________________________________________ 10 Objetivos ____________________________________________________________ 11 Material y Métodos ____________________________________________________ 11 Resultados ___________________________________________________________ 18 Discusiones __________________________________________________________ 21 Conclusiones _________________________________________________________ 25 Bibliografía 3 RESUMEN El motivo principal para participar como voluntario sano en un ensayo clínico en fase I responde generalmente a aspectos de compensación económica, por tanto su estabilidad económica podría configurar un factor de vulnerabilidad a la ansiedad y/o depresión. Consecuentemente, sería conveniente utilizar escalas psicométricas para valorar el estado mental de los voluntarios. Objetivos: Seleccionar test óptimos y valorar los niveles de ansiedad/depresión, características socioeconómicas y motivos de participación en voluntarios candidatos a ensayos clínicos en fase I. Métodos: Estudio transversal, bajo un análisis estadístico no paramétrico y metodología de análisis de curvas ROC. Resultados: Se encuestaron a 139 candidatos, con media de edad: 32 años (D.E: 8.8); 53.9% estudiantes, 43.9% trabajadores y 2.2% desempleados; formación: 85.6% universitaria, 13.7% secundaria y 0.7% primaria. Se seleccionó la Escala de Ansiedad-Depresión de Goldberg (EADG), el Inventario de Depresión (BDI –II) y Ansiedad (BAI) de Beck, registrando: 24.5% ansiedad y 15.8% depresión (EADG); ansiedad (BAI): 60.4% nula, 25.9% leve, 11.5% moderada y 2.2% severa; depresión (BDI–II): 87.8% nula, 5.8% leve, 5.8% moderada y 0.7% severa. Las características socioeconómicas: 48.2% estrato bajo, 43.2% medio, 5.7% medio alto y 2.9%. Motivaciones: 46.1% económicas, 35.9% contribución a la ciencia, 14.4% curiosidad y 3.6% por acceso a salud. Conclusiones: EADG muestra insuficiente capacidad para distinguir entre ansiedad y depresión, se sugiere el uso de BAI y BDI-II; los niveles de ansiedad y depresión encontrados superan la prevalencia en la población general pero son inferiores a la población universitaria; predominan características socioeconómicas bajas y motivaciones de participación económicas. ABSTRACT Healthy volunteers participate in a phase I clinical trials mainly for economic compensation; raising suspicions about their economic stability constitutes a factor of vulnerability to anxiety/depression. Consequently, it would be convenient to use psychometric scales to assess volunteers mental state. Objectives: Select suitable test to evaluate the anxiety/depression levels in healthy volunteer for phase I clinical trials, to know their socioeconomic levels and identify their mains reasons to participate. Methods: Cross-sectional study, under a nonparametric statistical analysis and ROC curve analysis. Results: 139 potential candidates were surveyed; the average age was 32 years (S.D: 8.8); 53.9% students, 43.9% workers and 2.2% unemployed; 85.6% 4 university, 13.7% secondary education and 0.7% primary studies. Goldberg’s Anxiety and Depression Scale (GADS), Beck's Depression (BDI-II) and Anxiety (BAI) were selected and the results were: 24.5% volunteer with anxiety and 15.8% with depression (GADS); levels of anxiety (BAI): 60.4% null, 25.9% mild, 11.5% moderate and 2.2% severe; depression (BDI-II): 87.8% null, 5.8% mild, 5.8% moderate and 0.7% severe. Socioeconomic characteristics: 48.2% low stratum, 43.2% medium, 5.7% medium high and 2.8% high. Motivations: 46.1% for economic compensation, 35.9% contribution to science, 14.4% for curiosity and 3.6% access to health. Conclusions: GADS shows insufficient capacity to discriminate between anxiety and depression, the use of BAI and BDI-II is suggested; levels of anxiety and depression found were higher than the prevalence in the general population but lower than university population; employment status was mostly composed by university students with socioeconomic low characteristics with economic motivations for participation. INTRODUCCIÓN El ensayo clínico es un estudio clínico experimental, planificado y monitorizado llevado a cabo con seres humanos, tiene como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de potenciales agentes terapéuticos, siendo la aleatorización y enmascaramiento (1) características esenciales en su desarrollo . En tal sentido, antes de aprobar un nuevo fármaco para su comercialización, debe haberse evidenciado su eficacia, comprobado su seguridad y, de ser el caso, comparado con agentes disponibles. Su clasificación de acuerdo al momento del desarrollo clínico, sigue una diferenciación clásica en fases I, II, III y IV (figura 1), en las que independientemente de sus particularidades, conforman el principal fundamento científico para la aprobación, registro y comercialización de un producto farmacéutico. Así, en términos generales, los estudios en fase I evalúan las propiedades farmacocinéticas de una molécula, con el fin de valorar su seguridad en un grupo de voluntarios sanos. Los de fase II comprueban su eficacia en un grupo de pacientes voluntarios con criterios de inclusión restrictivos, observando los efectos que produce en una muestra selectiva. Por otro lado, los estudios en fase III, son destinados a confirmar las cualidades del medicamento en una población numerosa, no cumplen necesariamente criterios específicos y son finalmente más cercanos a las condiciones reales de la práctica clínica. 5 Por tanto, sí una molécula evidencia significativa eficacia y seguridad en estas fases, es probable que sea aprobada por la agencia reguladora correspondiente y esta consienta su comercialización; punto desde el cual empiezan los estudios en fase IV, que son destinados a monitorizar los efectos del medicamento en la población de destino. Figura 1. Fases del Ensayo Clínico FASE I Voluntarios sanos (decenas) Seguridad FASE II Pacientes voluntarios Eficacia (cientos) FASE III Pacientes poblacionales Confirmatorios (miles) FASE IV Población General Farmacovigilancia Respecto a la fase de interés, los ensayos clínicos en fase I son considerados el primer eslabón de la investigación clínica, ya que en ella acontece la primera administración de la potencial molécula terapéutica en un ser humano, razón de su importancia en la evaluación y monitorización de aspectos trascendentales como la farmacocinética y la farmacodinamia, imprescindibles para valorar la seguridad de agente terapéutico en (2) estudio . Razón por la cual, es realizada en un grupo reducido de voluntarios sanos, los cuales brindan información preliminar trascendente y permiten determinar pautas de administración relevantes para lo consecución de las siguientes fases. El voluntario sano de un ensayo clínico en fase I, no obtiene beneficios terapéuticos de su participación, su objetivo es servir al bien común aportando conocimiento útil y necesario, permitiendo optimizar la seguridad de un producto para su disposición a la (3) sociedad .Por lo general, se considera como candidatos a aquellas personas sin compromisos en su salud, con peso corporal proporcional, con un rango preferente de edad ≥18 y ≤ 65 años, con un riesgo nulo o mínimo tras la intervención, así como física y mentalmente capaz de entender y otorgar su consentimiento informado (tabla 1). 6 Por su parte, el centro de ensayos clínicos ejecutor debe procurar la óptima selección de los participantes, evitando aquellos con características que puedan atentar con la óptima valoración de un estudio y la propia seguridad del paciente (tabla 2). Tabla 1. Criterios generales de inclusión para voluntarios sanos en estudios fase I. (4) Modificada de Valera . CRITERIOS DE INCLUSIÓN Sexo Varones y/o mujeres Edad 18 a 65 años. Índice de masa corporal Peso (kg)/talla² (cm): 20-28. Historia clínica Ausencia de enfermedad. Exploración física Normal. Electrocardiograma Sin alteraciones. Analítica Sin alteraciones. Drogas de abuso y serología Negativas. VHB, VHC y VIH Compresión y Capaz de entender y otorgar discernimiento consentimiento informado. Tabla 2. Criterios generales de exclusión para voluntarios sanos en estudios fase I. (4) Modificada de Valera . CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Antecedentes de enfermedad. Alergia al principio activo/excipiente(s) del medicamento en estudio. Antecedentes de reacciones adversas a fármacos similares. Tratamiento farmacológico actual o reciente que sea comprometedor. Pacientes fumadores. Abuso de alcohol y drogas. Participación paralela o reciente (<3 meses) en otro ensayo clínico. Dificultad para colaborar con los requerimientos del estudio. Ausencia de consentimiento informado. Otras condiciones que pudieran suponer un aumento del riesgo y/o compromiso con los resultados. 7 Por otro lado, una minoría de ensayos en fase I se realiza con pacientes debido a que algunos medicamentos en investigación (como los tratamientos contra el cáncer) son demasiado tóxicos para su administración a participantes sanos, por lo que no sería ética ni lógicamente posible incluir voluntarios sanos. La participación en un ensayo clínico en fase I ordinario se caracteriza por un régimen de monitorización constante en el cual no es eludible el hecho de generar o despertar estados de ansiedad en los voluntarios. Por otro lado, en los criterios generales de inclusión para voluntarios sanos en ensayos clínicos de fase I, no se incluyen evaluaciones del estado mental de los sujetos de forma sistemática. La entrevista clínica incluye una sección de antecedentes en la que se registra si existen diagnósticos previos de enfermedad pero, solo se realizan escalas de evaluación en los casos que requieran puntos de corte en los test de evaluación de criterios específicos; lo cual conlleva a interrogar respecto a la evaluación de seguridad de eventos de valoración más subjetiva como la presencia e intensidad de dolor, debilidad, dificultad para respirar, malestar general, entre otros. La Ansiedad es entendida como un sentimiento difuso y desagradable, capaz de mimetizar sensaciones físicas y conductuales (figura 2). Por lo que no es de extrañarse que en una muestra con más de 51500 individuos de 21 países diferentes, se haya encontrado que la prevalencia de ansiedad es del 10%, y en muchos casos no se percibe la necesidad atención, ni por el sistema de salud ni por el paciente. De hecho, de las (5) personas con ansiedad solo en el 41.3% perciben la necesidad de recibir tratamiento . Tiene un alto solapamiento con enfermedades médicas y mentales, a la fecha se identifica como causa alteraciones en los circuitos cerebrales relacionados con el miedo, que desencadenan un aumento en la respuesta de la amígdala. No obstante, se conoce que el sistema GABAergico es un agente transcendental para la modulación ansiosa, ya que al estimular receptores GABA-A a nivel de la corteza pre-frontal ventral e (6) hipocampo, llega a desencadenar mejorías significativas . Así mismo, cabe mencionar que la comorbilidad entre ansiedad y depresión son ampliamente conocidas, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la prevalencia de depresión en la población general oscila entre el 3 y 5% y cuando se (7) incluyen las formas mixtas que asocian ansiedad el porcentaje sube hasta un 8 % , llegando a interferir significativamente con la calidad de vida de un individuo. 8 Figura 2. Efectos que puede mimetizar la ansiedad Síntomas gastrointestinales Síntomas  Náuseas Síntomas  Vómitos cardiocirculatorios  Diarrea musculares  Meteorismos  Palpitaciones  Taquicardia  Debilidad  Opresión  Lumbalgias torácica Síntomas Síntomas genitourinarios respiratorios  Disuria  Dificultad de  Polaquiuria respirar  Trastornos de la  Hiperventilación función sexual  Tos nerviosa Síntomas Síntomas neurológicos neurovegetativos  Cefalea  Sudoración  Parestesia  Palidez  Temblor  Midriasis  Temblor En cuanto a la depresión, su principal característica es la desmotivación, desinterés y bajo estado de ánimo presente de forma significativa, pudiendo llegar a ser desencadenar trastornos psicopatológicos severos. Su tasa de incidencia en 2015 muestra que existen entre 500 a 1000 nuevos casos de depresión por cada 100 000 (7) habitantes y año . Respecto a la etiopatogenia, aún es desconocida; sin embargo las teorías con mayor aceptación establecen la existencia de alteraciones en la neurotransmisión ligadas con la hipofunción de al menos 4 neurotransmisores presentes en la depresión y relacionadas con los denominados síntomas nucleares, de forma que: La hipofunción serotoninérgica se ha podido vincular con humor depresivo así como baja tolerancia a estrés y dolor, la melatonina a la pérdida de la arquitectura del sueño y al aplanamiento de todos los ritmos circadianos, las catecolaminas: noradrenalina a la (8) disfunción cognitiva y dopamina a la incapacidad de sentir placer . En cualquier caso, el cuadro puede llegar a acompañarse de sintomatología concomitante (figura 3). 9 Figura 3. Dimensiones del ser humano Cognitivas Afectivas Volitivas Sociales Físicas Probablemente, para la participación en un ensayo clínico de voluntarios sanos, en general, no se precise de un diagnóstico de confirmación en la visita de selección, ni sea necesario aplicar diferentes baterías de evaluación pero sería conveniente emplear un cuestionario sencillo que permitiera un rápido cribado. Lo cual permitirá evaluar mejor si los eventos de valoración y percepción subjetivas tienen mayor probabilidad de estar asociados a la medicación de estudio o vienen influenciados en su intensidad y gravedad por el estado basal mental del voluntario. Por lo expuesto, para garantizar la calidad de una investigación clínica y la seguridad de los voluntarios, es imprescindible la capacidad de seleccionar a sujetos con un estado mental óptimo y evitar de esta forma sesgos en las investigaciones y pérdida de voluntarios en el proceso. HIPÓTESIS Primarios  Existen instrumentos psicométricos idóneos para el cribado de ansiedad y depresión en los voluntarios candidatos a participar en ensayos clínicos en fase I  Al menos un 15% o más del total de los voluntarios candidatos a participar en ensayos clínicos en fase I presencian ansiedad y un 5% o más que indican depresión Secundarios  Los voluntarios candidatos a participar en ensayos clínicos tienen predominantemente características socioeconómicas que corresponden predominantemente con un nivel socio-económico bajo. 10  La principal motivación de los voluntarios candidatos para participar en ensayos clínicos en fase I, es económica. OBJETIVOS Primarios  Seleccionar instrumentos psicométricos idóneos que permitan valorar la ansiedad y depresión en voluntarios candidatos a participar en ensayos clínicos en fase I.  Valorar el porcentaje y nivel de ansiedad/depresión presente en los voluntarios candidatos a participar en ensayos clínicos en fase I. Secundarios  Valorar las características socioeconómicas de los voluntarios candidatos a participar en ensayos clínicos en fase I.  Determinar la principal motivación de los voluntarios candidatos para participar en ensayos clínicos en fase I. MATERIALES Y MÉTODOS Estudio transversal con voluntarios candidatos a ensayos clínicos fase I; se realizó una búsqueda de instrumentos psicológicos para evaluar ansiedad y depresión en las siguientes base de datos bibliográficas: PsycoINFO, Psycodoc, PubMed, BiblioPRO, Cibersam, Psicothema, Dialnet y Redalyc. Idiomas: Español e inglés; fueron incluidos banco de instrumentos psicométricos y guías de práctica clínica (GPC). Posteriormente, se llevó a cabo la comparación de las escalas, donde fueron seleccionados los instrumentos idóneos con base a: niveles de fiabilidad, validez, adaptación a población española y capacidad para el cribado de ansiedad y depresión mediante la configuración de sus ítems. Así mismo, dentro del apartado de datos generales se incluyen las siguiente variables: edad, sexo, número de participación en ensayos clínicos, grado de instrucción, situación laboral e ingresos mensuales netos; estos dos últimos basados en un índice del cuestionario del Proyecto Canarias-Cardiovascular, Diabetes Cáncer (CDC) y en consideración con la guía de referencia del sistema de clasificación socio-económica (9) según el Estudio General de Medios . 11 SELECCIÓN DE ESCALAS Un test psicométrico es aquel instrumento poseedor de índices significativos de validez y fiabilidad que respaldan un reflejo más próximo de la dinámica interna de un (10) sujeto , con capacidad de evaluar la presencia y magnitud de un evento psíquico y que tiene como objetivo la valoración del estado psicológico de un sujeto en un marco temporal definido; en sí mismos no generan diagnósticos, pero sus bondades psicométricas las hacen de gran utilidad para detectar posibles casos donde sea necesario emprender procesos diagnósticos oportunos y justificar la posterior realización de intervenciones. Así, después de la búsqueda bibliográfica correspondiente, se presentan en las tablas 3 y 4 los instrumentos psicométricos que recogen estas características. Tabla 3. Instrumentos utilizados en España para evaluar Ansiedad ESCALAS DE ANSIEDAD Instrumentos Nº items Fiabilidad Validez (a) * ** Inventario de Ansiedad de Beck 21 >0,85 0.81 (b) * ++ Escala de Ansiedad de Hamilton 14 0,89 0.92 Escala de detección del TAG de Carroll y + 12 >0.79´´ 0.87 (c) Davidson (d) Escala Reducida de Ansiedad-ERA * ++ 17 0,90 >0.74 (e) Cuestionario PHQ-15 * ++ 15 0,78 0.70 Inventario de Ansiedad Estado - Rasgo * ++ 7 0,89 0.90 (f) (IDARE) – Versión Corta (g) Escala de valoración del Estado de Ánimo * ++ 16 0,88 0,66 (h) Escala de Ansiedad Clínica * ++ 7 0.90 0,70 Inventario de Situaciones y Respuestas de * ++ 24 >0.95 0,70 (i) Ansiedad-ISRA (j) * ++ Escala de Ansiedad Competitiva SAS-2 15 > 0.70 0,68 (*) Coeficiente alfa de Cronbach; (**) Coeficiente kappa de Cohen; (´´) Kuder–Richardson Formula 20; (+) Coeficiente de Correlación Intraclase; (++) Coeficiente de Correlación de Pearson 12 Tabla 4. Instrumentos utilizados en España para evaluar Depresión ESCALAS DE DEPRESIÓN Instrumento Nº items Fiabilidad Validez (k) * ^ Inventario de Depresión de Beck 21 > 0,85 >0,80 (l) * ++ Escala de Depresión de Zung 20 0,83 0,68 (m) * ++ Escala de Depresión de Hamilton 17 0,90 >0,80 (b) Escala de Depresión de Montgomery * + 10 0,88 0.94 (n) + + Escala de Ansiedad -Depresión Goldberg 18 0.81 0.82 (ñ) * + Subescala de Melancolia de Bech 11 0.94 >0.90 Inventario rápido de sintomatología Depresiva- * 16 0,87 0.94º (o) QIDS –SR (p) * ** Escala EURO-D 12 0,75 – 0.79 0,60 Inventario de Depresión Estado - Rasgo - * ++ 20 0.70 0.80 (q) IDERE Versión española del Symptom Checklist-90- * + 90 0.70 >0.70 (r) Revisado (s) * + Cuestionario Básico de Depresión-CBD 21 0.92 >0.82 Escala del Centro de Estudios Epidemiológicos * + 20 >0.75 0.88 (t) de la Depresión (*) Coeficiente alfa de Cronbach; (**) Coeficiente kappa de Cohen; (+) Coeficiente de Correlación Intraclase; (++) Coeficiente de Correlación de Pearson; (º) Característica Operativa ^ del Receptor (RO) ;( ) d de Cohen Como se expone, existe un abanico de opciones para el cribado y valoración de los estados de ansiedad y depresión, los cuales llegan a superar el valor criterio 0.70 establecido por Nunnally para considerar aceptable un instrumento en el ámbito de la (11) investigación en psicología . Dentro de los más utilizados para valorar ansiedad se encuentran: La Escala de Ansiedad y Depresión de Golderberg (EADG), la Escala de Ansiedad de Hamilton (HARS), el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) y la Escala de (12) Ansiedad Clínica (CAS) .Por otro lado, para la evaluación de depresión: El Inventario de Depresión de Beck (BDI-II), la Escala de Depresión de Hamilton (HDRS) y la Escala de Depresión de Montgomery Asberg (MADRS). 13 Al realizar la comparación de los atributos psicométricos de los instrumentos; en cuanto a la fiabilidad en las escalas de ansiedad: EADG: 0.81, HARS: 0.89, BAI: >0.85 y CAS: 0.9; CAS apenas se sobrepone a los instrumentos de su clase, sin embargo tanto HARS y BAI muestran alta significancia por encima de 0.85. En cuanto a depresión: BDI-II: >0.85, HDRS: 0.90 y MADRS: 0.88; los valores de las tres escalas muestran cercanía, empero se destaca ligeramente HDRS. En cualquier caso, ambos tipos de instrumentos reflejan una mayor relación en cuanto a consistencia y estabilidad de resultados. Respecto a la validez interna de los instrumentos, se tiene la siguiente distribución: EADG: >0.82, HARS: 0.92, BAI: 0.81 y CAS: 0.70, por lo que se evidencia superioridad en HARS, seguidamente del BAI. Por otro lado, BDI-II: >0.80, HDRS: >0.80 Y MARDS: 0.94, anteponiéndose en este criterio el MARDS, empero el HDRS y BDI–II mantienen su posición. Por otro lado, teniendo en cuenta las características y la naturaleza del estudio, se ve por conveniente analizar la cantidad de ítems que conforman cada escala. Teniendo así la siguiente distribución, para ansiedad: EADG :18 ítems (9 subescala depresión y 9 subescala ansiedad), HARS: 14, BAI: 21 y CAS: 7; y para depresión: BDI-II:21, HDRS: 21 y MADRS: 10. Para la selección de las escalas se consideró aquellos instrumentos con altos índices de validez y fiabilidad que permitan realizar un análisis exploratorio más significativo. Conforme a los criterios expuestos se considera la Escala de Ansiedad de Hamilton (HARS) y la Escala de Depresión de Hamilton (HDRS) como herramientas óptimas y pertinentes para el caso. Sin embargo, el uso de ambas escalas requiere preferentemente el desarrollo de una entrevista psicológica previa. Es decir, han sido diseñados para ser completados al final de una entrevista semi-estructurada, utilizándose por lo tanto para cuantificar los resultados de la misma. Además, es necesario considerar que Max Hamilton sugería la presencia de dos evaluadores, uno para plantearlas y otro para hacer preguntas complementarias; estas particularidades podrían generar presión en los voluntarios, propios al test y más que al ensayo clínico en sí mismo. Por lo cual, en consideración con las razones expuestas se ve conveniente y pertinente emplear el Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) y el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI), en ambos casos debido a su condición autoadministrable, elevadas propiedades psicométricas y alto uso por los psicólogos 14 españoles en la práctica clínica. Sin mencionar la evidencia que respalda al BAI como un instrumento idóneo para evaluar la presencia de la ansiedad y las múltiples revisiones con las que cuenta el BDI –II. Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) Escala autoadministrada desarrollada por Beck y Steer en 1988, posteriormente (13) adaptada al contexto español por Sanz y colaboradores en el 2011 ,incorporándose como un instrumento con garantías psicométricas de un proceso de validación sistemático y riguroso para España; cuenta con un índice de fiabilidad de 0.85, validez (14) de 0.81, así como una sensibilidad y especificidad > 0.70 .Es de gran utilidad para valorar la presencia de ansiedad tanto en sujetos pertenecientes a poblaciones clínicas como en población general (> 13 años de edad), a diferencia de otras escalas su diseño (13) contempla especificidad para medir sintomatología ansiosa . Está conformado por 21 ítems con enunciados sencillos y de cotidiano entendimiento, que puede ser desarrollado aproximadamente en 5-10 minutos. Respecto a su calificación, cuenta con un rango de severidad creciente, valorado de 0 a 3 puntos (escala Lickert), configurando una sumatoria total que oscila entre 0 y 63 puntos, a partir de los cuales se definen sus puntos de corte (tabla 5). (14) Tabla 5. Puntos de corte para ansiedad con BAI . Valoración Puntaje Ansiedad Nula o Mínima 0 - 7 Ansiedad Leve 8 - 15 Ansiedad Moderada 16 - 25 Ansiedad Grave 26 - 63 Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) Instrumento que permite evaluar la depresión, cuenta con altos índices de validación y aceptación en España. Su versión original fue desarrollada en 1961 y la (15) autoadministrada fue adaptada por Sanz y Vázquez en el 2011 , posee una fiabilidad (16) >0.85 y una validez >0.80, así como una sensibilidad y especificidad > 0.70 . Es de amplio uso debido a su capacidad para detectar la presencia de síntomas depresivos y valorar el grado de intensidad mediante la configuración de sus ítems, lo cuales describen los síntomas más frecuentes en la práctica clínica; están destinados 15 preferentemente a una población >13 años de edad. Se conforma por 21 ítems de fácil entendimiento y puede desarrollarse aproximadamente entre 5 a 10 minutos. El rango de calificación considera una severidad creciente, entre 0 y 3 puntos con una sumatoria total que alcanza entre 0 y 63 puntos, a partir del cual se definen sus puntos de corte (tabla 6). (17) Tabla 6. Puntos de corte para depresión con BDI-II Valoración Puntaje Depresión Nula o Mínima 0 - 13 Depresión Leve 14 – 19 Depresión Moderada 20 – 28 Depresión Grave 29 – 63 Adicionalmente, se considera el uso de la escala heteroadministrada de Ansiedad- Depresión de Goldberg para realizar una evaluación conjunta de los elementos de interés, que es adecuada a las entrevistas iniciales y de gran utilidad por su practicidad, capacidad de cribaje y alto perfil psicométrico, el cual se explicita a continuación. Escala de Ansiedad-Depresión de Goldberg (EADG) Es un instrumento de detección de ansiedad y depresión, ampliamente usado en atención primaria por su sencillez y practicidad, cuenta con una sensibilidad del 83.1% (18) y especificidad del 81.3% . Está conformado por 19 ítems, las cuales se reparten homogéneamente en dos grupos: subescala de ansiedad/SA (ítems 1 a 9) y subescala de depresión/SD (ítems 10 a 18). En cualquier caso, las 4 primeras preguntas actúan a modo de precondición para determinar si se deben intentar contestarse el resto de los ítems, de modo que de no contestar afirmativamente a 2 preguntas de la SA se termina el interrogatorio y se pasa a evaluar el SD en la cual es suficiente contestar afirmativamente a 1 pregunta para continuar con las demás. Respecto a los puntos de corte, se sitúan en 4 o más para ansiedad y 2 o más para depresión (tabla 7). (18) Tabla 7. Puntos de corte para Ansiedad/Depresión con Goldberg Valoración Puntaje Probable Ansiedad ≥ 4 Probable Depresión ≥ 2 16 ASPECTO ESTADÍSTICOS Establecidos los instrumentos, se asignó a cada sujeto participante del estudio un código numérico para garantizar la confidencialidad de sus datos. Posteriormente, se recolectaron los datos y fueron analizados con la asistencia del programa estadístico PSPP® 1.2.0, los resultados de las escalas fueron agrupados como escalas ordinales en consideración con las distancias numéricas entre los niveles establecidos por la literatura para cada instrumento (nula, leve, moderada y severa), por lo cual mediante 2 tablas cruzadas y análisis no paramétricos (Prueba χ ) se determinaron las diferencias estadísticamente significativas (p<0.05). Por otro lado, para determinar la validez predictiva de EADG en el cribado del estado mental de los voluntarios sanos se utilizó la metodología análisis de las curvas ROC (VassarStats: Website for Statistical Computation). Se utilizó como referencia los test BAI y BDI-II, considerando los puntos de corte establecidos para cada escala (EADG- SA= ≥4, EADG SD = ≥2, BAI =≥8 y BDI-II =≥14), en los cuales se consideran positivas las puntuaciones por encima del nivel corte. Se determinaron los valores de sensibilidad y especificidad del EADG para cada uno de los diferentes puntos de corte. TAMAÑO MUESTRAL Una muestra de 139 individuos sería suficiente para estimar, con una confianza del 95% y una precisión de +/- 5 unidades porcentuales, un porcentaje poblacional que se prevé (19) que sea alrededor de un 10% .Por lo cual, se solicitó la participación de voluntarios correspondientes a diferentes estudios clínicos en fase I llevados a cabo por la Unidad de Ensayos Clínicos del “Institut Hospital del Mar d'Investigacions Mèdiques”. ASPECTOS ÉTICOS Se dispuso de hojas de información y consentimientos informados, previamente aprobados por el Comité Ético de Investigación con medicamentos del “Parc de Salut Mar” (CEIm-PSMar), en cumplimiento con las directrices de las Normas de Buena Práctica Clínica. Así mismo, la participación fue voluntaria, confidencial y no supuso ningún tipo de intervención más allá de la respuesta a los cuestionarios del estudio; conforme a la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales y el Reglamento (UE) nº 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo del 276 de abril de 2016 de Protección de Datos. 17 RESULTADOS Se entrevistaron 139 candidatos voluntarios, 45.3% mujeres y 54.7% hombres, con edad media de 32 años (D.E 8.8), distribuidos según su situación laboral principal: 53,9% conformada por estudiantes, 44.9% trabajadores y un 2.2% por desempleados. Respecto al nivel de estudios: 0.7% con primaria básica, 13.7% estudios secundarios y 85.6% con formación universitaria. Tabla 8. Descripción de la muestra estudiada Variable n % Mujer 63 45.3.% Hombre 76 54.7% Edad 18-30 85 61.2% 31-40 23 16.6% 41-50 29 20.9% >51 2 1.4% Nivel estudios Sin estudios 0 0% Básicos 1 0.7% Secundarios 19 13.7% Universitarios 119 85.6% Condición laboral principal Desempleado 3 2.2% Trabaja 63 43.9% Estudiante 75 53.9% Participación en ensayos clínicos 0 94 67.6% 1 27 19.4% 2 10 7.2% +3 8 5.8% Asimismo, las características socioeconómicas (respecto al ingreso mensual neto) se relacionan con los siguientes niveles: 48,2% (n=67) estrato bajo (<745€ a 1312 € 18 ingresos mensuales netos); 43,2%(n=60) estrato medio (1343€ a 2145€); 5,7% (n=8) medio alto (2146€ a 2451€) y 2,9% (n=4) alto (2452€ a > 3005€); sobre la participación en ensayos clínicos previos: 67,6%(n=94) sin experiencia; 19,4%(n=27) en 1 ocasión, 7,2% (n=10) hasta en 2 ocasiones y 5,8% (n=8) más de tres veces. (Tabla 8). Los resultados de las escalas reflejan con EADG la presencia de un 24.5%(n=34) de ansiedad y 15.8% depresión(n=22); mientras BAI evidencia los siguiente niveles de ansiedad: 60.4%(n=84) nula, 25.9% (n=36) leve, 11.5% (n=16)moderada y 2.2% (n=3) severa; mientras que con BDI-II los niveles de depresión fueron: 87.8% (n=122) nula, 5.8% leve (n=8), 5.8% (n=8) moderada y 0.7% (n=1) severa (figura 4). Por otro lado, las respuestas frecuentes registradas en los ítems de BAI, diferentes a la presencia de ansiedad nula, siguen la siguiente distribución: nº 10 (n = 110), nº 4 (n = 86) y nº 5 (n = 63) (figura 5a); en igual sentido con BDI-II: 16 (n = 63), nº11 (n = 53), nº 5 (n = 52) y nº 8 (n = 46) (figura 5b). En cuanto a los test psicológicos en sí, se hallaron relaciones significativas entre BAI y EADG-SA (p< 0.001) y BDI-II y EADG-SD (p< 0.001). Figura 4. Niveles de ansiedad y depresión 0.7% 2.2% 5.8% 11.5% 5.8% Nula Leve 60.4% D A Moderada 25.9% Ansiedad Depresión Severa 87.8% Figura 5. Respuestas frecuentes con BAI y BDI-II diferentes a niveles nulos a) b) Distribución de respuestas BAI Distribución de respuestas BDI-II 21 21 20 20 19 19 18 18 17 17 16 15 16 15 14 14 13 13 12 12 11 11 10 10 9 9 8 8 7 6 7 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 20 40 60 80 100 120 140 0 20 40 60 80 100 120 140 Volunteer Volunteer 19 Items- BAI Utems - BDI II El valor predictivo de EADG fue del 72%, al aplicarse de forma independiente su valores alcanzan un 74% para ansiedad y un 45% para depresión. Sin embargo, el área bajo la curva de EADG-SA es de 0.371 y para EADG-SD de 0.231. (Tabla 9) Tabla 9. Coordenadas de la curva para casos con y sin ansiedad/depresión de las EADG-SA Y EADG -SD En cuanto a las motivaciones de la participación en general: 46.1%(n=64) por compensación económica, 35.9% (n=50) contribución a la ciencia, 14.4% (n=20) por curiosidad y 3.6% (n=5) acceso a salud. Por otro lado, subgrupos de acuerdo a la condición laboral muestran que, un 47,5% (n=29) de los trabajadores presentan como principal motivación la contribución a la ciencia, un 32,8% motivaciones económicas, 14,8% (n=9) por curiosidad y 4,9% (n=3) por acceso a salud. En el grupo de estudiantes: 54,7% (n=41) por compensación económica, 28% (n=21) por contribución a la ciencia, 14,7% por curiosidad(n=11) y 2.7% (n=2) por acceso a salud; y el grupo de desempleados (n= 3) responden en su totalidad a motivaciones económicas. Así mismo, se encontraron relaciones significativas entre los motivos de participación y los ingresos socio-económicos netos mensuales (p<0.001) (figura 6a), experiencia previa en otros ensayos clínicos y motivos de participación (p=0.022) (figure 6b), experiencia previa y niveles de depresión–BDI-II (p=0.030) (figura 7), ingresos mensuales netos y niveles de depresión con EADG (p=0.020). En contraste, no se encontraron diferencias significativas entre motivos de participación: sexo (p=0.459), edad (p=0.193) o situación laboral (p=0.840). 20 Figure 6. Variables relacionadas con las motivaciones de participación a b) ) Figure 7. Experiencia previa en ensayos clínicos fase I y niveles de depresión DISCUSIONES Las características descriptivas de la muestra son similares a las descritas en otros (20) estudios con voluntarios sanos . Esto puede explicarse por la proximidad de los centros con facultad de ciencias de la salud. Los niveles de ansiedad y depresión descritos en el estudio, superan la prevalencia de ansiedad en la población general, que (5) (21) es alrededor de un 10% y para depresión de hasta 8.56% .No obstante, son inferiores a los valores prevalentes en poblaciones universitarias, donde los valores (22) pueden lograr alcanzar un 47.1% para ansiedad y un 55.6% para depresión .Sin embargo, mientras más altos fueron los niveles de ansiedad mayores fueron a los niveles de depresión, por lo que se contrastan estos hallazgos con los datos de la OMS que indican que la presencia de depresión puede llegar ascender cuando se incluyen (7) formas mixtas que se asocian con ansiedad . 21 En cuanto a los test psicométricos, existen relaciones estadísticamente significativas entre estos, por su parte EADG es un instrumento con capacidad para el cribado del estado psicológico de los voluntarios, sin embargo no muestra ser específico para discriminar entre ansiedad y depresión en esta población; se encuentran valores óptimos de sensibilidad y especificidad en la literatura, más no se han publicado los análisis de las curvas ROC. Las dificultades para discriminar ansiedad y depresión, podrían explicarse a que las subescalas que lo conforman se configuran como un conjunto y no del todo como unidades independientes en el cribado, especialmente en cuanto a depresión, así como por el reducido número de ítems (EADG SA=9 y EAD SD=9), aún más considerando la precondiciones que se establecen para contestar el resto de los ítems (EADG SA=≥2 Y EADG SD=≥1). Por otro lado, BAI y BDI-II al ser instrumentos autónomos, permiten un cribado específico para identificar la presencia de ansiedad y depresión, respectivamente. Además, la configuración psicométrica de sus ítem (BAI=21 y BDI-II=21) ofrecen la posibilidad de valorar sus niveles, permitiendo distinguir categorías de acuerdo al grado de intensidad con el que se manifieste. A pesar de que BAI y BDI son test de referencia de cribado, sería aconsejable replicar el análisis con la valoración diagnóstica de un especialista. Respecto a la condición laboral: 53.9% es conformada por estudiantes, 43.9% por trabajadores y un 2.2% por desempleados; esto puede contemplarse al considerar los índices de prevalencia de salud mental en España muestran que la ansiedad es el doble entre quienes se encuentran en situación de desempleo (9.4%) respecto a los que están (23) trabajando (4.4%) y de forma análoga para la depresión (7.9% vs 3.1%) . Por otro lado, los motivos de participación y los ingresos socioeconómicos netos mensuales, la relación encontrada, indica que las motivaciones económicas tienden a ser frecuentes mientras menor sea el ingreso económico del voluntario sano. No obstante, la asociación entre ser voluntario sano y pertenecer a un nivel socioeconómico bajo aún no (24) es claro. En ese sentido, se puede mencionar el estudio realizado por Halpern et al , el cual tenía como objetivo evaluar la influencia de la retribución monetaria en la participación de un voluntario, en el que simulando el supuesto desarrollo de un ensayo clínico (n=126) con un pseudo-fármaco antihipertensivo controlado con placebo, se ofrecían las siguientes compensaciones por participación: $100, $1000 y $2000 dólares; los resultados mostraron una interacción positiva entre los pacientes con niveles económicos elevados y la influencia del pago, en los indicadores de voluntad a 22 participar; concluyendo que los pacientes con mejores condiciones socio-económicas tenían más probabilidades de afirmar que el monto de la retribución económica era relevante para su decisión de participación (37%) respecto al resto de la muestra (20%). Así mismo, en cuanto a las motivaciones de participación, la relación entre experiencia previa en otros ensayos clínicos y los motivos de participación, muestran que los voluntarios con una o más experiencias tienden a tener predominantemente motivaciones económicas; esto pueden contrastarse con la investigación cualitativa realizada también en Barcelona, en la cual se entrevistó a un voluntario sano respecto a su experiencia de participación en tres ensayos clínicos en fase I, manifestando que el (25) principal motivo de su participación fue la compensación económica . En otro estudio realizado en la misma ciudad, se observó a través de un formulario de respuesta las principales razones que tendría un estudiante de medicina para participar en un ensayo clínico fase I (n=250) y las motivaciones de los voluntarios que previamente habían participado en un estudio (n=80); encontrándose en los universitarios que 39.7% manifestaba nunca participar en un ensayo clínico, 24.7% lo haría por interés científico, 32.2% por razones de interés científico más compensación y solo un 4.2% únicamente por la recompensa económica; en contraste, la razón principal de participación de los voluntarios experimentados, en un 90% respondía a razones económicas y un 6.3% por (20) curiosidad .Estos hallazgos se aproximan a los valores obtenidos en este estudio, el cual se conforma de un predominante grupo universitario, los cuales se asocian con motivaciones de contribución a la ciencia, mientras que aquellos participantes con más de una experiencia en ensayos clínicos tiene como principal razón aspectos económicos. No obstante, los valores encontrados difieren con el orden de las motivaciones de la participación en ensayos clínicos realizados en otros puntos geográficos. Así, en EE.UU un estudio que tenía por objetivo identificar las motivaciones y barreras para la participación en estudios clínicos, mediante una encuesta realizada en un total de 236 personas (participantes potenciales, voluntarios y muestra de estudiantes universitarios) evidenció la siguiente distribución respecto a las motivaciones de participación de los (26) sujetos: compensación monetaria, mejora de la salud y contribución a la ciencia . Canadá, se reclutaron 41 participantes y se obtuvo la información a través de entrevistas semiestructuradas, determinando que el desencadenante principal de la participación de (27) los sujetos fue los accesos a servicios de salud que les suponía su participación . Australia, se incluyeron 36 participantes en un estudio (8 pertenecientes a población 23 indígena y 28 no indígena), interpretando los datos mediante un análisis temático, respecto a las razones de su participación como voluntarios sanos, se encontró diferencias cualitativas entre ambos subgrupos. Así, los sujetos indígenas manifestaron que su principal razón de formar parte del estudio, residía en el hecho de beneficiar mediante su participación a sus comunidades más que una motivación económica y personal, en contraste los participantes no indígenas, priorizaban intereses personales (28) seguidos del deseo de ayudar a terceros . De forma que, las motivaciones para participar en un estudio indican ser constantes: compensación económica, contribución a la ciencia y acceso a la salud. Sin embargo, el orden difiere respecto al lugar y contexto donde se realice; ello puede responder al abanico de particularidades propias de cada espacio, donde la jerarquía que impulsa a una persona a participar en un ensayo clínico fase I es determinada por las realidades sociales que acontecen. Así, el acceso a servicios de salud en países con deficiencias en su sistema y la expectativa que sobreviene de una unidad de ensayos clínicos ejecutora puede sobreponerse al propio direccionamiento monetario o escenarios en los cuales una retribución monetaria se sobreponga a las eventualidades que pueda devenir de su participación e incluso situaciones de altruismo donde los individuos se ofrezcan como voluntarios a razón beneficiar a su colectivo. Se puede decir entonces, que si bien la recompensa económica juega un papel relevante en el momento real de reclutar voluntarios sanos, se supedita en gran medida a la realidad y contexto inmediato del voluntario. Por tanto, la compensación económica juega un papel relevante en el momento real de reclutar voluntarios sanos, pero depende fundamentalmente de su contexto inmediato. Por otro lado, los antecedentes de participación en otros ensayos clínicos y los niveles de ansiedad y depresión registrados, disminuyen mientras mayor es el número de experiencias previas; este mismo fenómeno sucede con los niveles de ansiedad, empero aunque no se encuentra significación estadística (p=0.549) se asume que responde a la misma lógica. No obstante, esta disminución no alcanza la remisión total, aún se llegan a registrar niveles moderados y graves de ansiedad y depresión pese a la experiencia. Esto podría corresponder con sentimientos de minusvalía que pueden llegar a sentir las personas que participan reiteradamente en ensayos clínicos, probablemente debido a la autopercepción de considerarse “sujetos experimentales” en un proceso de investigación 24 clínica. Aún más considerando que los ítems con mayor tasa de respuesta del BDI II incluyen: nº 16 “cambios en los hábitos de sueño", nº=11 “agitación”, nº 5 “sentimientos de culpa” y nº 8 “autocritica”; lo cual hace pensar el grado de compromiso afectivo que pueden implicar los ensayos clínicos para los voluntarios sanos. Del mismo modo, la comparación de las respuestas frecuentes de BAI incluyen los siguientes ítems: nº 10 "nervioso", nº 4 "incapacidad para relajarse" y nº 5 "temor a que suceda lo peor"; por lo que independientemente de las condiciones de los ensayos clínicos en fase I, se genera ansiedad en los ansiedad y temor en los participantes. CONCLUSIONES EADG muestra insuficiente capacidad para discriminar entre ansiedad y depresión, por lo que se sugiere el uso de BAI y BDI-II para valorar el estado psicológico de los voluntarios sanos de un ensayo clínico. Se evidencia la presencia de ansiedad hasta en un 24.5% y depresión en un 15.8%, con intensidades leves a moderadas en su mayoría, los cuales son superiores a la prevalencia en la población general pero inferiores a la prevalencia en población universitaria. Las condiciones laborales son conformadas predominantemente por el sector de estudiantes universitarios, con características socioeconómicas bajas y que tienen como motivación principal la asignación económica que deviene de su participación en un ensayo clínico en fase I. Futuros estudios de cohortes permitirían analizar si la naturaleza de los ensayos clínicos y los procesos que estos conllevan, pueden llegar a generar un escenario particularmente reactivo para para los estados de ansiedad y en menor sentido para la depresión. 25 BIBLIOGRAFÍA (1) Lazcano, E., Salazarz, E., Gutiérrez, P., & Angeles, A. (2004). Ensayos clínicos aleatorizados : variantes , métodos de aleatorización , análisis , consideraciones éticas y regulación. 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El estudio ha sido aprobado por un Comité de Ética de la Investigación con medicamentos del PSMAR. Léalo atentamente y consulte con el entrevistador todas las dudas que se le planteen. I) INFORMACIÓN ACERCA DE LOS CUESTIONARIOS Los cuestionarios para cumplimentar por el voluntario son: Inventario autoadministrado de Depresión de Beck (BDI –II), Inventario autoadministrado de Ansiedad de Beck (BAI – I), Escala de Ansiedad-Depresión de Goldberg (EADG) y una Escala Socio- Económica. No le llevará más de 5 minutos cada una. II) USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS Los datos que se obtengan de su participación serán utilizados exclusivamente con fines científicos y académicos, motivo por el cual la evaluación es anónima salvaguardando sus datos personales, en conformidad con la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales y el Reglamento (UE) nº 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo del 276 de abril de 2016 de Protección de Datos. III) REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Independientemente de consentir su colaboración inicial, Usted puede en cualquier momento del estudio revocar su participación, comunicándolo a los investigadores y dejando de realizar las evaluaciones psicométricas con total normalidad. 31 IV) DECLARACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Por lo expuesto, Yo: _______________________________________________________________, identificado con DNI Nº:___________, declaro que por voluntad propia doy mi consentimiento para que se me realice las siguientes cuestionarios o evaluaciones psicométricas para evaluar la presencia y los niveles de ansiedad y depresión durante mi participación en el ensayo clínico que me corresponde. También he sido informado(a) que mis datos personales serán protegidos y serán utilizados únicamente con fines científicos y académicos, de forma que CONSIENTO participar en la evaluación psicométrica y que los datos que se deriven de mi participación sean utilizados para cubrir los objetivos del estudio. Así, habiendo recibido información clara y suficiente del propósito de la evaluación, aclarado dudas y preguntas sobre los mismos, firmo en conformidad. Nombre y apellidos: Firma del voluntario: ______________________ Fecha: _______________ Nombre y apellidos: Firmado investigador:______________________ Fecha: ________________ 32 DATOS GENERALES Fecha de Fecha de _____/_____/____ _____/_____/____ Evaluación Nacimiento Mujer Varón Sexo Sin estudios Grado de Primarios instrucción Secundarios Universitarios Desempleado(a) Trabaja Situación Jubilado(a) laboral Estudiante Ama de casa < 745 € 745€ a 1312 € 1313€ a 1602 € Ingresos 1603€ a 2145 € mensuales 2146€ a 2451 € 2452€ a 3005 € >3005 € ¿Cuál es/sería la razón por la que participarías como voluntario en un ensayo clínico? Curiosidad Compensación económica Acceso a servicios de salud Contribución a la ciencia Otras razones: __________________________________ Anteriormente, ¿Has participado como voluntario en ensayos clínicos? Sí No Participación en ensayos clínicos *De ser afirmativo, ¿Cuántas veces? 2 1 vez veces 3 a más 33 ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE GOLDBERG Lea atentamente y responda las siguientes preguntas: SUBESCALA DE ANSIEDAD SÍ NO 1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión?........................................ 2. ¿Ha estado muy preocupado por algo? ............................................................. 3. ¿Se ha sentido muy irritable? ............................................................................. 4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse? .................................................................. Subtotal (Si hay dos o más respuestas afirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar) SÍ NO 5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? ....................................... 6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? .............................................................. 7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? .................................................................................. 8. ¿Ha estado preocupado por su salud? ............................................................... 9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?... TOTAL ANSIEDAD SUBESCALA DE DEPRESIÓN SÍ NO 10. ¿Se ha sentido con poca energía? .................................................................. 11. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas? ..................................................... 12. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? ............................................................. 13. ¿Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas?.................................. Subtotal (Si hay al menos una respuesta afirmativa a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar) SÍ NO 14. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? ....................................................... 15. ¿Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)........................................... 16. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? .......................................... 17. ¿Se ha sentido usted enlentecido? .................................................................... 18. ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? ... TOTAL DEPRESIÓN 34 INVENTARIO DE ANSIEDAD DE BECK (BAI) A continuación, se presenta un listado de afirmaciones que tienen como objetivo valorar síntomas de ansiedad. Por favor, léalas con atención e indique con un aspa (X) el grado en que ha visto afectado por cada una de ellas durante la última semana, incluyendo el día de hoy. 0 = En absoluto 1 = Leve 2 = Moderado 3 = Severo 0 1 2 3 1 Hormigueo o entumecido. 2 Sensación de calor. 3 Temblor en las piernas. 4 Incapacidad de relajarse. 5 Con temor a que suceda lo peor. 6 Mareo o aturdimiento. 7 Latidos fuertes y acelerados del corazón. 8 Sensación de inestabilidad e inseguridad física. 9 Atemorizado o asustado. 10 Nervioso. 11 Sensación de bloqueo. 12 Temblor en las manos. 13 Temblor generalizado. 14 Miedo a perder el control. 15 Dificultad para respirar. 16 Con temor a morir. 17 Sobresaltos. 18 Molestias digestivas o abdominales . 19 Con desvanecimientos. 20 Rubor facial. 21 Sudoración (no debida al calor). Asegúrese haber respondido todas las afirmaciones 35 INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK (BDI -II) Este cuestionario consta de 21 afirmaciones que tienen como objetivo valorar la presencia de síntomas depresivos. Por favor, lea con atención cada una de ellas e indique con un aspa (X) la afirmación de cada grupo que describa mejor el modo en el que se ha sentido durante las dos últimas semanas, incluyendo el día de hoy. Asegúrese de no elegir más de una respuesta por grupo, particularmente en el ítem 16 (cambios en los hábitos de sueño) y el ítem 18 (cambios en el apetito) 1. Tristeza 6. Sentimientos de castigo 0 No me siento triste habitualmente. 0 No siento que este siendo castigado. 1 Me siento triste gran parte del tiempo. 1 Siento que tal vez puedo ser castigado. 2 Me siento triste continuamente. 2 Espero ser castigado. 3 Me siento tan triste o soy tan infeliz que no 3 Siento que estoy siendo castigado. puedo soportarlo. 7. Insatisfacción con uno mismo. 2. Pesimismo 0 Siento acerca de mi lo mismo que siempre. 1 He perdido la confianza en mí mismo. 0 No estoy desalentado respecto de mi futuro. 2 Estoy decepcionado conmigo mismo. 1 Me siento más desanimado sobre mi futuro 3 No me gusto a mí mismo. que antes. 2 No espero que las cosas mejoren. 3 Siento que no hay esperanza para mi futuro 8. Autocrítica y que las cosas solo empeoran. 0 No me critico o me culpo más de lo habitual. 1 Estoy más crítico conmigo mismo de lo que 3. Fracaso solía ser. 0 No me siento fracasado. 2 Critico todos mis defectos. 1 He fracasado más de lo que hubiera debido. 3 Me culpo por todo lo malo que sucede. 2 Cuando miro hacia atrás, veo fracaso tras fracaso. 3 Me siento una persona totalmente fracasada. 9. Pensamientos o deseos suicidas 0 No tengo ningún pensamiento de suicidio. 1 He tenido pensamientos de suicidio, pero no 4. Pérdida de placer lo haría. 0 Disfruto de las cosas que me gustan tanto 2 Querría suicidarme. como antes. 3 Me suicidaría si tuviera la oportunidad de 1 No disfruto tanto de las cosas como solía hacerlo. hacerlo. 2 Obtengo muy poco placer de las cosas con las que antes disfrutaba. 3 No puedo obtener ningún placer de las cosas 10. Llanto de las que antes disfrutaba. 0 No lloro más de lo que solía hacerlo. 1 Lloro más de lo que solía hacerlo. 5. Sentimientos de culpa 2 Lloro por cualquier cosa. 0 No me siento particularmente culpable. 3 Tengo ganas de llorar continuamente, pero 1 Me siento culpable respecto de varias cosas no puedo. que he hecho o que debería haber hecho. 2 Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo. 3 Me siento culpable constantemente. 36 11. Agitación 17. Irritabilidad 0 No estoy más inquieto o tenso que de 0 No estoy más irritable que lo habitual. costumbre. 1 Estoy más irritable que lo habitual. 1 Me siento más inquieto o tenso que de 2 Estoy mucho más irritable que lo habitual. costumbre. 3 Estoy irritable todo el tiempo. 2 Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil quedarme quieto. 18. Cambios en el apetito 3 Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar continuamente en movimiento o 0 No he experimentado ningún cambio en mi haciendo algo. apetito. 1a Mi apetito es algo menor que lo habitual. 12. Pérdida de interés 1b Mi apetito es algo mayor que lo habitual. 0 No he perdido el interés en otras personas o 2a Mi apetito es mucho menor que antes. actividades. 2b Mi apetito es mucho mayor que antes. 1 Estoy menos interesado que antes por otras 3a He perdido completamente el apetito. personas o actividades. 3b Tengo ganas de comer continuamente. 2 He perdido la mayor parte de mi interés por los demás o por las cosas. 3 Me resulta difícil interesarme por algo. 19. Dificultad de concentración 13. Indecisión 0 Puedo concentrarme tan bien como siempre. 1 No puedo concentrarme tan bien como antes. 0 Tomo mis decisiones como siempre. 2 Me cuesta mantenerme concentrado en algo 1 Tomar decisiones me resulta difícil que de durante mucho tiempo. costumbre. 3 No puedo concentrarme en nada. 2 Tengo mucha dificultad en tomar decisiones que de costumbre. 3 Tengo problemas para tomar cualquier 20. Cansancio o fatiga decisión. 0 No estoy más cansado o fatigado que de costumbre. 14. Desvalorización 1 Me canso o fatigo más fácilmente que de 0 No me siento inútil. costumbre. 1 No me considero tan valioso y útil como 2 Estoy demasiado cansado o fatigado para solía ser. hacer muchas cosas que antes solía hacer. 2 Me siento menos valioso cuando me 3 Estoy demasiado cansado o fatigado para comparo con otras personas. hacer la mayoría de las cosas que antes solía 3 Siento que no valgo nada. hacer. 15. Pérdida de energía 0 Tengo tanta energía como siempre. 21. Pérdida de interés en el sexo 1 Tengo menos energía que la que solía tener. 0 No he notado ningún cambio reciente en mi 2 No tengo suficiente energía para hacer interés por el sexo. muchas cosas. 1 Estoy menos interesado en el sexo de lo que 3 No tengo energía suficiente para hacer nada. solía estarlo. 16. Cambios en los hábitos de sueño 2 Estoy mucho menos interesado en el sexo 0 No he experimentado ningún cambio en mi ahora. patrón de sueño. 3 He perdido completamente el interés en el 1a Duermo un poco más que lo habitual. sexo. 1b Duermo un poco menos que lo habitual. 2a Duermo mucho más que lo habitual. 2b Duermo mucho menos que lo habitual. 3a Duermo la mayor parte del día. 3b Me despierto 1-2 horas más temprano y no puedo volver a dormirme. 37 PUNTOS DE CORTE ESCALAS Ansiedad con BAI. (68) Valoración Puntaje Ansiedad Nula o Mínima 0 - 7 Ansiedad Leve 8 - 15 Ansiedad Moderada 16 - 25 Ansiedad Grave 26 - 63 Depresión con BDI (52) Valoración Puntaje Depresión Nula o Mínima 0 - 13 Depresión Leve 14 – 19 Depresión Moderada 20 – 28 Depresión Grave 29 – 63 Ansiedad/Depresión con Goldberg. (71) Valoración Puntaje Probable Ansiedad ≥ 4 Probable Depresión ≥ 2 Categorización Monto Categoría Estrato < 745 € IE2 BAJO 745€ a 1312 € IE1 1313€ a 1602 € ID MEDIO BAJO Ingresos mensuales 1603€ a 2145 € IC MEDIO 2146€ a 2451 € IB MEDIO ALTO 2452€ a 3005 € IA2 ALTO >3005 € IA1 https://www.aimc.es/a1mc-c0nt3nt/uploads/2018/05/info_clas_socioeconomica.pdf 38